Eine Vereisung der Tragflächen, mehrfache Ausfälle des Enteisungssystems, Fehler der Besatzung sowie Versäumnisse bei der Fluggesellschaft Voepass haben zum Absturz einer ATR 72-500 im Jahr 2024 beigetragen. Das geht aus dem Abschlussbericht hervor, den Brasiliens Zentrum für die Untersuchung und Prävention von Flugunfällen (Cenipa) vorgelegt hat. Bei dem Unglück waren alle 62 Menschen an Bord ums Leben gekommen.
Der Flug Voepass 2283 war am 9. August 2024 in der Ortschaft Vinhedo, rund 80 Kilometer nordwestlich von São Paulo, abgestürzt. Bilder der letzten Flugsekunden, auf denen die Maschine in einem Sinkflug wie ein fallendes Blatt rotierte statt in die Tiefe zu stürzen, hatten sich damals über soziale Netzwerke verbreitet und weltweit Aufmerksamkeit erregt. Die ATR 72-500 war von Cascavel im Süden Brasiliens gestartet und befand sich auf dem Weg zum internationalen Flughafen Guarulhos in São Paulo, als sie außer Kontrolle geriet und auf den Boden stürzte.
Laut Abschlussbericht traf die Maschine auf Bedingungen, die eine schwere Vereisung begünstigten. Das Enteisungssystem an Bord fiel den Angaben zufolge mehrfach aus, woraufhin die Piloten es angesichts von Vereisungswarnungen wiederholt ein- und ausschalteten. Insgesamt identifizierten die Ermittler 19 Faktoren, die zu dem Unglück beigetragen hätten, sagte Oberstleutnant Paulo Mendes Froes vor Journalisten. Dazu zählten unter anderem der emotionale Zustand der Besatzung, äußere Einflüsse, schlechte Wetterbedingungen sowie eine unzureichende Aufsicht durch die Regulierungsbehörden.
Ein vorläufiger Bericht aus dem Jahr 2024 hatte bereits Hinweise auf Vereisung an der Maschine festgestellt, jedoch keine eindeutige Unfallursache benennen können. Sicherheitsexperten weisen darauf hin, dass Flugzeugabstürze in der Regel auf ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren zurückgehen. Auch bei früheren Vorfällen weltweit hatten Piloten von ATR-72-Maschinen nach Vereisung die Kontrolle über ihr Flugzeug verloren. Kurz nach dem Unglück hatte zudem ein parlamentarischer Ausschuss in Brasilien begonnen, den Absturz gesondert zu untersuchen.
Empfehlung an EASA
Cenipa sprach zudem eine Empfehlung an die Europäische Agentur für Flugsicherheit (EASA) aus. Die Behörde solle gemeinsam mit dem Hersteller ATR das Verfahren für den Fall einer "eingeschränkten Leistungsfähigkeit" der Maschine überprüfen, um zu verhindern, dass Besatzungen künftig in ähnliche Grenzsituationen geraten. ATR ist ein Gemeinschaftsunternehmen des europäischen Herstellers Airbus und des italienischen Konzerns Leonardo.
Weder ATR noch die EASA reagierten zunächst auf Anfragen zur Stellungnahme.
Voepass hatte im April 2025 Insolvenz angemeldet, einen Monat nachdem Brasiliens Luftfahrtbehörde ANAC den Flugbetrieb der Airline wegen Sicherheitsbedenken ausgesetzt hatte.
Unaufmerksamkeitsblindheit der Piloten
Dem Bericht zufolge führte die Besatzung die vorgeschriebenen Verfahren nicht aus, nachdem während des Flugs acht Warnungen wegen zu niedriger Reisegeschwindigkeit ertönt waren. Auch auf einen Alarm wegen eingeschränkter Leistungsfähigkeit reagierten die Piloten nicht angemessen – obwohl sie zuvor über die Menge des sich bildenden Eises gesprochen hatten. Aufzeichnungen aus dem Cockpit zeigten laut Bericht, dass der Kapitän eine Fehlfunktion des Enteisungssystems ansprach, während der Erste Offizier an anderer Stelle einräumte, vergessen zu haben, das System zu aktivieren.
Cenipa erklärte, die Piloten könnten von den Phänomenen der "Unaufmerksamkeitsblindheit" und "Unaufmerksamkeitstaubheit" betroffen gewesen sein. Dabei führt eine hohe Arbeitsbelastung dazu, dass man wichtige Informationen übersieht oder überhört.
Kultur der Informalität bei Voepass
Über den eigentlichen Flug hinaus verwies der Bericht auf grundlegendere Mängel bei Voepass. Die Ermittler sprachen von einer "Normalisierung von Abweichungen" innerhalb der Fluggesellschaft. Frühere Störungen am Enteisungssystem der Maschine seien nicht ordnungsgemäß in den Wartungsprotokollen erfasst worden, zudem gebe es Hinweise, dass einzelne Wartungsarbeiten ohne angemessene Aufsicht durchgeführt worden seien.
"Das geht auf eine Kultur der Informalität zurück, bei der Piloten und Mechaniker Probleme am Flugzeug nicht in den Wartungsprotokollen festhielten – mit dem Ziel, dass die Maschine am nächsten Tag weiterfliegen konnte", sagte Froes.
Cenipa erklärte zudem, die abgestürzte Maschine hätte zum Zeitpunkt des Abflugs wegen eines Defekts an der Scheibenwischeranlage eigentlich nicht eingesetzt werden dürfen. Dieser Mangel habe jedoch nicht unmittelbar zum Absturz beigetragen.
Die Luftfahrtbehörde ANAC kündigte an, die Ergebnisse des Berichts sowie die an sie gerichteten Empfehlungen einer detaillierten technischen Prüfung zu unterziehen. Diese Analyse soll bis zu 120 Tage in Anspruch nehmen.
